केस स्टडी १:
कर्मचारीहरूले तातो तेल बोकेको ८ फिट व्यासको पाइपलाइनमा मर्मत गरिरहेका थिए। मर्मत सुरु गर्नुअघि उनीहरूले पम्पिङ स्टेशनहरू, पाइपलाइन भल्भहरू र नियन्त्रण कक्षलाई राम्ररी लक र ट्याग गरेका थिए। काम पूरा भएपछि र सबै निरीक्षण गर्दातालाबन्दी / ट्यागआउटसुरक्षात्मक उपायहरू हटाइयो र सबै तत्वहरूलाई तिनीहरूको सञ्चालन अवस्थामा फर्काइयो। यस बिन्दुमा, नियन्त्रण कक्षका कर्मचारीहरूलाई काम पूरा भएको जानकारी गराइयो र उनीहरूलाई निर्धारित समयभन्दा ५ घण्टा अगाडि प्रणाली सुरु गर्न अनुरोध गरियो।
सुरुवाती सुरुवातको बारेमा थाहा नभएका दुई पर्यवेक्षकहरूले आफैं मर्मत निरीक्षण गर्ने निर्णय गरे। निरीक्षण गर्नको लागि उनीहरूलाई बत्तीहरू सहित पाइप भित्र हिंड्न आवश्यक थियो। उनीहरूले कुनै पनि काम गरेनन्।तालाबन्दी / ट्यागआउटनिरीक्षण प्रक्रियाको लागि प्रक्रियाहरू। उनीहरूले निरीक्षण गर्ने आफ्नो अन्तिम मिनेटको निर्णयको बारेमा नियन्त्रण कक्षका कर्मचारीहरूलाई सूचित गर्न पनि बेवास्ता गरे। नियन्त्रण कक्षका सञ्चालकहरूले निर्देशन अनुसार प्रणाली सुरु गर्दा, पाइपबाट तेल बग्न थाल्यो र दुई पर्यवेक्षकहरूको मृत्यु भयो।
पोस्ट समय: सेप्टेम्बर-३०-२०२२
