लकआउट / ट्यागआउट केस स्टडीहरू

केस स्टडी १:

कर्मचारीहरूले तातो तेल बोक्ने ८ फिट व्यासको पाइपलाइन मर्मत गरिरहेका थिए।तिनीहरूले मर्मत सुरु गर्नु अघि पम्पिङ स्टेशनहरू, पाइपलाइन भल्भहरू र नियन्त्रण कक्षहरू राम्ररी लक र ट्याग गरेका थिए।काम सकिएपछि सबै निरीक्षण गरेतालाबन्दी / ट्यागआउटसेफगार्डहरू हटाइयो र सबै तत्वहरू तिनीहरूको अपरेटिङ स्टेटमा फर्काइयो।यस बिन्दुमा, कन्ट्रोल-रूमका कर्मचारीहरूलाई काम सकिएको भन्दै सचेत गराइएको थियो र उनीहरूलाई निर्धारित समय भन्दा ५ घण्टा पहिले प्रणाली सुरु गर्न अनुरोध गरिएको थियो।

प्रारम्भिक स्टार्ट-अपको बारेमा थाहा नभएका दुई पर्यवेक्षकहरूले आफैं मर्मत निरीक्षण गर्ने निर्णय गरे।निरीक्षण गर्नको लागि तिनीहरू बत्तीहरू सहित पाइप भित्र हिंड्नु आवश्यक थियो।तिनीहरूले कुनै प्रदर्शन गरेनन्तालाबन्दी / ट्यागआउटनिरीक्षण प्रक्रिया को लागी प्रक्रियाहरु।तिनीहरूले निरीक्षण गर्ने अन्तिम मिनेटको निर्णयको नियन्त्रण-रुमका कर्मचारीहरूलाई सूचित गर्न पनि बेवास्ता गरे।कन्ट्रोल रुम सञ्चालकले निर्देशनअनुसार प्रणाली सुरु गरेपछि पाइपबाट तेल निस्कन थालेपछि दुई सुपरभाइजरको मृत्यु भएको हो ।