लकआउट / ट्यागआउट केस स्टडीहरू

केस स्टडी १:

कर्मचारीहरूले तातो तेल बोक्ने ८ फिट व्यासको पाइपलाइन मर्मत गरिरहेका थिए। तिनीहरूले मर्मत सुरु गर्नु अघि पम्पिङ स्टेशनहरू, पाइपलाइन भल्भहरू र नियन्त्रण कक्षहरू राम्ररी लक र ट्याग गरेका थिए। काम सकिएपछि सबै निरीक्षण गरेतालाबन्दी / ट्यागआउटसेफगार्डहरू हटाइयो र सबै तत्वहरू तिनीहरूको अपरेटिङ स्टेटमा फर्काइयो। यस बिन्दुमा, कन्ट्रोल-रूमका कर्मचारीहरूलाई काम सकिएको भन्दै सचेत गराइएको थियो र उनीहरूलाई निर्धारित समय भन्दा ५ घण्टा पहिले प्रणाली सुरु गर्न अनुरोध गरिएको थियो।

प्रारम्भिक सुरुवातको बारेमा थाहा नभएका दुई पर्यवेक्षकहरूले आफैं मर्मत निरीक्षण गर्ने निर्णय गरे। निरीक्षण गर्न तिनीहरू बत्तीहरू सहित पाइप भित्र हिंड्न आवश्यक थियो। तिनीहरूले कुनै प्रदर्शन गरेनन्तालाबन्दी / ट्यागआउटनिरीक्षण प्रक्रियाको लागि प्रक्रियाहरू। तिनीहरूले निरीक्षण गर्ने अन्तिम मिनेटको निर्णयको नियन्त्रण-रुमका कर्मचारीहरूलाई सूचित गर्न पनि बेवास्ता गरे। कन्ट्रोल रुम सञ्चालकले निर्देशनअनुसार प्रणाली सुरु गरेपछि पाइपबाट तेल निस्कन थालेपछि दुई सुपरभाइजरको मृत्यु भएको थियो ।