ताला लगाउने प्रक्रिया छोडेर, एउटा गल्तीले अपूरणीय त्रासदी निम्त्यायो।
नोभेम्बर २६, २०२५ को बिहान ३:५० बजे, उद्यममा रहेको १,३०० टनको स्वचालित स्ट्याम्पिङ उत्पादन लाइनमा अवरोध त्रुटि भएको अनुभव भयो। मर्मतसम्भार कार्यकर्ता जियाङले मोल्डहरू सफा र डिबग गर्न उपकरणमा प्रवेश गरे। राष्ट्रिय सुरक्षा उत्पादन नियमहरू र उद्यमको आन्तरिक सुरक्षा प्रणाली अनुसार, उपकरण मर्मतले LOTO लकआउट ट्यागआउट प्रक्रियालाई पूर्ण रूपमा पालना गर्नुपर्छ: मुख्य विद्युत आपूर्ति काट्ने, ऊर्जा स्रोत विच्छेद गर्ने, चेतावनी लेबलहरू झुण्ड्याउने, व्यक्तिगत सुरक्षा लकहरू एक्लै स्थापना गर्ने कर्मचारीहरू सञ्चालन गर्ने, उपकरणको अवशिष्ट दबाब छोड्ने, र त्यसपछि मर्मत कार्य सञ्चालन गर्ने।
यद्यपि, साइटमा रहेका टोलीका सदस्यहरूको सामान्यतया भाग्यवश मानसिकता थियो, मुख्य पावर सप्लाई विच्छेद नगरी, लक नगरी, मर्मतसम्भार चेतावनी चिन्ह झुण्ड्याएर, र कुनै पनि LOTO सुरक्षा लक, एक्सटेन्सन लक हुक, वा व्यवस्थापन लक स्टेशन उपकरणहरू प्रयोग नगरी, केवल साइटमा आपतकालीन स्टप बटन थिच्ने। मर्मतसम्भार एक घण्टासम्म चल्यो, बिहान ४:४५ बजे, उत्पादन लाइन सुपरवाइजर झोउले मुख्य आपतकालीन स्टप स्विच रिसेट गरे र अपरेटरलाई अस्थायी रूपमा उपकरण सुरु नगर्न मौखिक रूपमा जानकारी दिए; कार्यशाला मेसिनरीको ठूलो आवाज र साइटमा सञ्चारमा अवरोधका कारण, अपरेटरले गल्तीले मर्मतसम्भार पूरा भएको निर्णय गरे र सिधै उपकरण सुरक्षा ढोका बन्द गरे र स्ट्याम्पिङ उत्पादन लाइन सुरु गरे।
यस समयमा, जियाङ अझै पनि मेसिन उपकरणको मोल्ड सञ्चालन क्षेत्रमा थिए। उपकरणले तुरुन्तै मोल्ड बन्द गर्यो, जसले गर्दा ठूलो निचोड बल उत्पन्न भयो। मर्मतसम्भार कर्मचारीहरूलाई खाली गर्ने समय थिएन र घटनास्थलमा गम्भीर मेकानिकल कम्प्रेसनको सामना गर्नुपर्यो। १२० जनाको घटनास्थलमा उद्धार पछि, प्रयासको बावजुद पनि उनीहरूको मृत्यु भएको पुष्टि भयो।
गहन विश्लेषण: चार प्रमुख LOTO व्यवस्थापन कमजोरीहरू संयुक्त भए, र सुरक्षा रक्षा रेखा पूर्ण रूपमा हराइयो।
अनुसन्धान टोलीले स्थलगत अनुसन्धान गर्यो, भिडियो फुटेजको अनुगमन गर्यो, र कर्मचारीहरूलाई सोधपुछ गर्यो, दुर्घटनामा धेरै स्तरका उल्लङ्घनहरू छुट्याएको थियो, सबैले उद्यमको LOTO लकआउट ट्यागआउट प्रणालीको व्यवस्थित विफलतालाई औंल्याए:
कर्मचारीहरूमा सुरक्षा जागरूकताको कमी थियो, र तिनीहरूले LOTO का मुख्य चरणहरूलाई बानी परेर छोडे।
टोलीले लामो समयदेखि "केवल आपतकालीन स्टप बटन थिच्ने, LOTO ट्यागआउट नगर्ने" उल्लङ्घन गर्ने बानी बसालेको थियो। मर्मतसम्भार कर्मचारीहरूले सामान्यतया विश्वास गर्थे कि गल्तीलाई अस्थायी रूपमा सफा गर्न बोझिलो लकिङ प्रक्रिया आवश्यक पर्दैन र उनीहरूलाई थाहा थिएन कि आपतकालीन स्टप स्विचले अस्थायी रूपमा मात्र बिजुली आपूर्ति काट्छ, मुख्य सर्किट अझै सक्रिय थियो, र आकस्मिक सुरुवातको जोखिम थियो; कार्यशालाले मानकीकृत व्यवस्थापन लकआउट स्टेशन (केन्द्रीकृत लक व्यवस्थापन स्टेशन), सुरक्षा लकरहरू, बहु-व्यक्ति विस्तार लक हुकहरू, र चेतावनी लेबलहरू अनियमित रूपमा थुप्रिएका थिए, जसले गर्दा कर्मचारीहरूलाई पहुँच गर्न असुविधाजनक भयो, जसले गर्दा सञ्चालनको उल्लङ्घनलाई थप प्रोत्साहन मिल्यो।
उद्यमको LOTO व्यवस्थापन प्रणाली कागजमा लागू गरिएको थियो।
उद्यमले ऊर्जा आइसोलेसन सञ्चालन प्रक्रियाहरू लेखेको थियो, तर यसले प्रत्येक उपकरणको लागि विशेष लकिङ बिन्दुहरू विभाजन गरेन, एक्सटेन्सन लक हुकहरू, सर्किट ब्रेकर लकहरू, र स्ट्याम्पिङ मेसिनहरूको लागि भल्भ लकहरू जस्ता पर्याप्त मिल्दो LOTO उपकरणहरू प्रदान गरेन; त्यहाँ कुनै निश्चित लक भण्डारण कार्यस्थान थिएन, सुरक्षा लकहरूको संख्या अपर्याप्त थियो, र धेरै व्यक्तिहरूले मर्मतसम्भार गरिरहेको बेला कुनै इन्टरलकिङ एक्सटेन्सन लक हुक थिएन, एक-व्यक्ति-एक-लक र संयुक्त लकिङ प्राप्त गर्न असमर्थ।
सुरक्षा तालिम र स्थलगत सुपरिवेक्षण पूर्ण रूपमा अनुपस्थित थियो।
नयाँ र पुराना कर्मचारीहरूका लागि विशेष LOTO तालिम केवल औपचारिकता मात्र थियो, बिजुली सर्किट रोक्ने - अलग गर्ने - लक गर्ने - प्रमाणित गर्ने वास्तविक अभ्यास बिना। रात्रि पाली मर्मतसम्भारको समयमा, कुनै पूर्ण-समय सुरक्षा पर्यवेक्षकको व्यवस्था गरिएको थिएन, टोलीहरू बीच कुनै एकीकृत मर्मतसम्भार पुष्टिकरण संयन्त्र थिएन, र सञ्चालन जानकारीको मौखिक प्रसारण मात्र प्रयोग गरिएको थियो, जुन जानकारी विचलनको सम्भावना थियो।
दैनिक सुरक्षा निरीक्षणहरूले LOTO उल्लङ्घनका खतराहरू जाँच गरेनन्।
कार्यशाला सुरक्षा निरीक्षण केवल उपकरण क्षमतामा केन्द्रित थियो र मर्मतसम्भार सञ्चालनमा लकिङको कार्यान्वयनको कहिल्यै जाँच गरेन। दीर्घकालीन असुरक्षित मर्मतसम्भार र सुरक्षा सुरक्षालाई बाइपास गर्ने जस्ता गम्भीर उल्लङ्घनहरूको लागि, तिनीहरूलाई रोकिएको वा मूल्याङ्कन गरिएको थिएन, र समयसँगै, एक प्रमुख सुरक्षा ब्लाइन्ड स्पट गठन भयो।
पोस्ट समय: जुन-०९-२०२६
